Az alábbiakban olvashatják a Gyermek Alap-ellátás Tagozat tájékoztatóját a krónikus betegségben szenvedő gyermekek kockázatáról súlyos COVID-19 betegségre.
Melléklet, Gyermek Alap-ellátás Tagozat
Súlyos lefolyású COVID-19 infekció szempontjából fokozott kockázatot jelentő krónikus gyermekkori megbetegedések
LÉGZŐSZERVI MEGBETEGEDÉSEK:
A cisztás fibrózis és tüdőfibrózissal járó betegségek fokozhatják a súlyos lefolyású COVID-19 fertőzés kockázatát. Az asztma és a COVID-19 fertőzés súlyosságával kapcsolatban ellentmondásos adatok jelentek meg, elsősorban felnőttekre vonatkozóan. Az enyhe/középsúlyos, kezelés alatt álló, jól kontrollált, gyermekkori asztma nem tartozik a súlyosbító tényezők közé.
Magas kockázatú beteg:
- Cisztás fibrózis
- Tüdőfibrózissal járó betegségek
- Súlyos, rosszul kontrollált, vagy instabil asztma bronchiale (az első lépés nem a távoltartás, hanem a kontroll elérése):
- 1-2 havonta orvosi vizitet igénylő, vagy
- az elmúlt 1 évben legalább kétszer kórházban ápolt betegek, ill.
- a megelőző 12 hónapban intenzív osztályos ellátást igénylő gyermekek,
- továbbá a naponta vagy kétnaponta per os szteroid kezelésben részesülő asztmás betegek.
- BPD, ha a légúti vírusfertőzések súlyosan zajlanak, emiatt gyakori a hospitalizáció ill. 60% alatti légzésfunkciós értékek esetén.
- Légzéstámogatást igénylő betegek
Alacsony kockázatú beteg:
- Enyhe-, középsúlyos asztma, főként, ha rendszeresen gondozott, tartósan jól kontrollált (inhalációs szteroid vagy montelukast mellett)
- Különböző légúti allergiás megbetegedések, főként ha rendszeresen gondozott, megfelelően kontrollált
- Obstructív sleep apnoe miatt CPAP kezelésben részesülő gyermek, ha egyéb betegsége nincs.
SZÍV-ÉRRENDSZERI MEGBETEGEDÉSEK:
A kardiovaszkuláris megbetegedések esetében önálló rizikófaktorként az életkor, kardiovaszkuláris rizikófaktorként a cukorbetegség, az elhízás, a magas vérnyomás játszik szerepet az emelkedett COVID19 mortalitásban. Rendkívül kevés tudományos cikk foglalkozik a veleszületett szívhibák gyermekkorban betöltött szerepéről a COVID-19 mortalitást illetően. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet által kiadott javaslat alapján az alábbi betegségek tekinthetők magas kockázatúnak:
- Egy kamrás betegek vagy Fontan (Total Cavopulmonary Connection) keringéssel palliált betegek
- Krónikus cianózisban szenvedők (oxigéntelítettség <85% tartósan)
- Gyógyszert igénylő súlyos szívizombetegségben szenvedő betegek
- Olyan veleszületett szívbetegségben szenvedő betegek, akik a szívműködés javítására szolgáló gyógyszereket szednek
- Pulmonális hipertóniában (magas tüdő vérnyomás) szenvedő betegek, akik gyógyszert igényelnek
- Szívátültetésen átesett betegek
- Veleszületett szívbetegségben szenvedő betegek, akik jelentős társbetegségekkel bírnak, pl. krónikus vesebetegség vagy krónikus tüdőbetegség.
Közepes kockázat:
- Korrigált kongenitális vícium reziduális lézióval
Alacsony kockázat:
- Korrigált kongenitális vícium reziduális lézió nélkül vagy hemodinamikailag szempontból nem szignifikáns maradvánnyal
- Enyhe szívbetegség, amely nem igényel beavatkozást és kezelést
- Kezelt hipertenzió
- Ritmuszavar
CUKORBETEGSÉG:
I.típusú diabetes mellitus miatt kezelt gyermekek esetében a COVID19 fertőzés rendszerint enyhe lefolyású.
ENDOKRINOLÓGIAI BETEGSÉGEK:
Magas kockázatú beteg:
- Extrém elhízás (BMI ≥ a 95 percentilis érték 120 %-a vagy BMI ≥35 kg/m2), társbetegségekkel: II. típusú diabétesz és/vagy hypertoniával társul
- Nem kontrollált hyperthyreosis
Alacsony/közepes kockázatú beteg:
- Mellékvese elégtelenség (CAH, szekunder mellékvese elégtelenség, autoimmun Addison-kór)
- Diabetes insipidus
- Obezitás társult betegségek nélkül
- Hypothyreosis, növekedési hormon kezelés
A mellékvese elégtelenség szubsztitúció céljából alkalmazott szteroid kezelés nem jelent fokozott rizikót, nem minősül immunszupprimált állapotnak. A hormonális fogamzásgátlók szedése szintén nem emeli a fertőzés kockázatát.
GASZTROINTESZTINÁLIS KÓRKÉPEK:
GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGEK:
IBD-s beteg COVID19 fertőzésének súlyosságáról és kimeneteléről a felnőtt betegek esetében rendelkezünk adatokkal. Súlyos fertőzésre az idős kor, a komorbiditás, és a szisztémás szteroid kezelés hajlamosít.
Magas kockázatú beteg:
- Aktív betegség kezelés indukciója vagy fellángolás esetén a terápia módosításától függően
- Szisztémás szteroid kezelés 20 mg/ nap 2 héten túl
Alacsony kockázatú beteg:
- Stabil, remisszióban lévő beteg immunszuppresszív kezelés vagy TNF-gátló kezelés alatt
MÁJBETEGSÉGEK:
Pontosan nem ismert, hogy önmagában a krónikus májbetegség súlyosabb lefolyású SARS-CoV-2 infekciót eredményezne, különösen immunszuppresszív kezelés nélkül. Ugyanakkor ACE2 receptor a biliáris és epiteliális sejtekben is expresszálódik és a virus ehhez a receptorhoz kötődve a májparenchyma pusztulását eredményezheti. Kevés adat áll rendelkezésre a májbetegek és a COVID19 fertőzés kapcsolatáról, különösen gyermekpopulációban.
Magas kockázatú beteg:
- Májtranszplantált betegek transzplantációt követően 1 éven belül
- Autoimmun hepatitis 20 mg/nap dózisnál magasabb dózisú szisztémás szteroid kezelés alatt
Alacsony kockázatú beteg:
- Krónikus HBV, HCV fertőzés antivirális kezelése alatt
- Stabil állapotú autoimmun hepatitis immunszuppresszív kezelése (kivétel szisztémás szteroid kezelés)
Alacsony rizikót jelentenek COVID-19 fertőzés szempontjából az alábbi gyakori gasztrointesztinális kórképek:
- Lisztérzékenység
- Gasztrointesztinális allergiás kórképek
- Laktózérzékenység
- Funkcionális hasfájás
ROSSZINDULATÚ DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEK:
Magas kockázatú beteg:
- Aktív kemoterápiás és/vagy sugárkezelés alatt álló gyermek
- Intenzív kemoterápiás és/vagy sugárkezelés után 1 hónapon belül
- Autológ őssejttranszplantációt követően 100 napon belül, vagy azon túl krónikus GVHD és/vagy immunszuppresszív kezelés alatt áll, allogén transzplantáció után 1 éven belül
Közepes kockázatú beteg:
- Akut leukémia fenntartó kezelése
- Autológ transzplantáció után 100 nappal
- Allogén transzplantációt követően 1 évvel
Alacsony kockázatú beteg:
- Gyógyult, komplett remisszióban lévő daganatos gyermek, aki nem áll aktív kezelés alatt
- Intenzív kemoterápiát/sugárkezelést követően 1 hónapon túl csontvelői regeneráció, sejtszám rendeződés esetén
VÉRKÉPZŐSZERVI MEGBETEGEDÉSEK:
Magas kockázatú beteg:
- Aplasztikus anémia
Közepes kockázatú beteg:
- Autoimmun citopéniák immunszuppresszív kezeléssel
- Veleszületett csontvelő diszplázia
Alacsony kockázatú beteg:
- Vashiányos anémia
- Trombofília
- Hemofília, von Willebrand-betegség
- Immun-mediált citopéniák kezelés nélkül
- Thalassemia minor/intermedia/major
ELSŐDLEGES ÉS SZERZETT IMMUNHIÁNYOS ÁLLAPOTOK:
Magas kockázatú beteg:
- Primer immunhiányos beteg , aki az immunglobulin szubsztitúció mellett autoimmun betegség miatt immunszuppresszív kezelést és/vagy B-sejt gátló kezelést kap
- Kombinált immunhiányos beteg
Alacsony kockázatú beteg:
- Stabil hipogammaglobulinémiás beteg immunglobulin szubsztitúció alatt
- IgA-hiányos beteg
- MBL deficienciában szenvedő beteg
- Komplement deficienciában szenvedő beteg
- Fagocita defektusok, neutropenia
VESEBETEGSÉGEK:
A végstádiumú veseelégtelenség elsősorban az előrehaladott életkor és a komorbiditások miatt jelent fokozott kockázatot súlyos COVID19 infekció kialakulására. Gyermekek esetében a végstádiumú veseelégtelenség az urémiás állapot, a krónikus malnutríció és az esetleges immunszuppresszív kezelés miatt jelent fokozott kockázatot súlyos COVID19 fertőzésre.
Magas kockázatú beteg:
- Vesebetegség miatt 20mg / nap vagy 2 mg/kg feletti dózisban szteroid kezelést igénylő gyermek
- Vesebetegség miatt B-sejt gátló kezelést kapó gyermek
- Lupus nefritisz, autoimmun nefritisz miatt magas dózisú immunszuppresszív kezelést kapó beteg
- Vesetranszplantáció után 6-12 hónappal immunszuppresszív kezelés miatt illetve rejekció kezelése
- Vesepótló kezelést igénylő beteg
Alacsony kockázatú beteg
- Nefrózis szindróma a kórelőzményben immunszuppresszív kezelés nélkül
- Krónikus veseelégtelenség vesepótló kezelés és/ vagy immunszuppresszív kezelés nélkül
- Az enyhe vesebetegségek, húgyuti fejlődési rendellenesség, pyelectasia, recidiváló húgyúti fertőzések, tubulopathiák, szoliter vese miatti nefrológiai gondozás
SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉGEK, REUMATOLÓGIAI BETEGSÉGEK:
A reumatológiai betegek közül elsősorban az idősekés/vagy társult betegségekkel rendelkezők COVID19 infekciója igényelt hospitalizációt. A stabil állapotú, TNF-gátlókkal kezelt betegek COVID19 fertőzése súlyosság tekintetében nem különbözött a reumatológiai betegségben nem szenvedő populációtól.
Magas kockázatú beteg:
- Magas dózisú szteroid kezelés (> 20 mg/nap > 2 hét, vagy >2 mg/kg/nap <10 kg)≥ 2 hét)
- B-sejt gátló kezelés
- Cyclophosphamid kezelés
- Aktív szisztémás autoimmun betegség a tüdő érintettségével
Alacsony kockázatú beteg:
- Inaktív autoimmun betegség, amely nem igényel immunszuppresszív kezelést
- Stabil állapotú juvenilis idiopathiás arthritis esetén standard dózisú immunszupresszív kezelés és/vagy TNF-gátló kezelés alatt.
- Juvenilis idiopathiás arthritis intraarticularis kortikoszteroid kezelését követően.
IMMUNSZUPPRESSZÍV KEZELÉS ALATT ÁLLÓ BETEGEK:
Az immunhiány mértéke az immunszuppresszív kezelés alatt álló betegek esetében nagyon változó: függ az alapbetegségtől, a betegség aktivitásától, a társuló betegségektől. A COVID-19 fertőzés vonatkozásában kevés olyan ismeretettel rendelkezünk, amelyek egyértelműsítik, hogy mely készítmények alkalmazása jelent fokozott kockázatot. Az immunszuppresszió mértékének meghatározásához célszerű az Amerikai Infektológiai Társaság (IDSA) felosztását alkalmazni, ismerve azt, hogy ez is bizonyos általánosításokat tartalmaz. Mély immunszuppresszió esetén járványhelyzetben az iskolalátogatás felfüggesztése javasolt a kezelőorvossal egyeztetve
Magas kockázatú beteg:
- Szervtranszplantált betegek immunszuppresszív kezelése
- Rejekció kezelése alatt álló betegek
- Sugárkezelés
- Szteroid: > 20 mg/nap, > 2 hét kezelés vagy 2 mg/kg 10 kg testsúly alatt 2 hétig vagy tovább
- B-sejt gátló kezelés
- Ciklofoszfamid kezelés
Közepes szintű immunszuppresszió esetén stabil állapotú, aktivitási tüneteket nem mutató gyermek esetén javasolt az iskola látogatása, ha a kezelőorvos nem javasolja az ellenkezőjét.
Közepes kockázatú beteg:
- Szteroid: < 20mg, de 2 hét < vagy > 20 mg és < 2 hét, Depó-szteroid
- Standard dózisú immunszuppresszív kezelés: Methotrexat: <0,4 mg/kg/hét, azathioprin: < 3 mg/kg/nap
- Standard dózisú cyclosporin, sirolimus, tacrolimus, mycofenolát mofetil kezelés
- TNF-gátló készítmények: infliximab, etanercept, adalimumab
- Egyéb biológiai terápiás készítmények: ustekinumab, tocilizumab, anakinra, canakinumab
Enyhe szintű immunszupressziót eredményező készítmények esetén nem javasolt az iskolalátogatás felfüggesztése.
Alacsony kockázatú beteg:
- Szteroid: <2 hét, < 20 mg /nap, vagy alternáló kezelés rövid felezési idővel
- Lokális, inhalatív szteroid kezelés, budenosid
- Szteroid kezelés szubsztitúció céljából
Források:
1. https://www.childrens.com/covid-19/for-patient-families/back-to-school-guidance
2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
3. https://www.thechildren.com/sites/default/files/school_fall_2020_-_english.pdf
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7306555/#!po=2.94118
7. Castro-Rodriguez JA, Forno E.Asthma and COVID‐19 in children: A systematic review and call for data Pediatr Pulmonol. 2020 Jun 18:10.1002/ppul.24909
8. Pediatr Nephrol. 2020 Jul;35(7):1351-1357. doi: 10.1007/s00467-020-04555-x. Epub 2020 Apr 24
9. Ann Rheum Dis. 2020 Aug : annrheumdis-2020-217984.Ann Rheum Dis 2020 Sep;79(9):1170-1173.doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217763.
10. Gastroenterology. 2020 Aug; 159(2): 481–491.e3.
11. https://www.idsociety.org/practice-guideline/vaccination-of-the-immunocompromised-host/
12. Circulation. 2013;128(15):1689. Epub 2013 Sep 9.
Összeállította: dr. Onozó Beáta
Az egyes fejezetekhez szakmai tanácsot nyújtottak:
Légzőszervi betegségek: dr. Laki István
Szív-érrendszeri betegségek: GOKI, dr. Simon Gábor
Cukorbetegség: dr. Kántor Irén
Gasztrointesztinális kórképek: dr. Vass Noémi
Rosszindulatú daganatos megbetegedések: dr. Hauser Péter
Vérképzőszervi megbetegedések: dr. Kelemen Ágnes
Elsődleges és szerzett immunhiányos állapotok: dr. Goda Vera
Autoimmun, reumatológiai betegségek: dr. Constantin Tamás